1. Objectif de la notice

La Bibliothèque de la Faculté de Médecine de l'Université de Liège a rédigé cette notice d'information pour aider les patients atteints d'un cancer de la prostate, ainsi que leur famille et leurs proches, à mieux comprendre cette maladie. Cette notice décrit principalement les symptômes, le diagnostic, le pronostic, le traitement du cancer de la prostate ainsi que les effets secondaires liés aux différentes possibilités de traitement. Elle a été réalisée en étroite collaboration avec le Service d'Urologie, de Médecine Générale et d'Oncologie Médicale du Centre Hospitalier Universitaire de Liège et suit les recommandations du Comité de Cancérologie de l'A.F.U. (Progrès en Urologie, Volume 9, 1998). Ce document  est basé sur les recommandations en vigueur pour la rédaction des notices d'information aux patients (C. Delvenne et al., 2001). Elle a été évaluée avant sa diffusion par un comité de relecture composé de médecins et de patients.

2. Description

2.1. Qu'est ce que la prostate? (NCI, 1998)

Il s'agit d'une glande qui fait partie du système reproducteur de l'homme. Elle a la taille d'une châtaigne, est composée de 2 lobes et est entourée d'une capsule (enveloppe). À la naissance, elle ne pèse que quelques grammes puis elle grossit jusqu'à l'âge de 20 ans environ, où elle atteint son plein volume. La prostate est présente exclusivement chez l'homme.

2.2. Où est-elle située?  (NCI, 1998)

Elle est localisée à l'intersection de la voie urinaire et de la voie génitale, juste en dessous de la vessie et à l'avant du rectum (voir figure 1 ci-dessous). Elle  entoure une partie de l'urètre qui est le conduit amenant l'urine à l'extérieur du corps (voie urinaire). C'est également au niveau de la prostate que les canaux qui transportent les spermatozoïdes en provenance des testicules rejoignent l'urètre (voie génitale). 

Figure 1

2.3. Quelle est la fonction de la prostate? (NCI, 1998)

La prostate produit une partie du liquide qui forme le sperme. Ce liquide fournit un milieu dans lequel les spermatozoïdes vont évoluer et se nourrir.
Pour fonctionner, la prostate a besoin d'hormones mâles, aussi appelées hormones androgènes (voir figure 2 ci-dessous).

2.4. Comment se développe un cancer? (voir figure 3)

A l'état normal, la division des cellules est contrôlée de manière stricte et les cellules se divisent seulement quand l'organisme en a besoin.

Figure 3 a	Légende de la figure 3 a Mais parfois, dans certaines circonstances, certaines cellules échappent à ce contrôle. On dit qu'elles sont 'transformées'.

Figure 3 b	Légende de la figure 3 b Les cellules 'transformées' peuvent se multiplier sans raison apparente et former ainsi une masse de tissu en excès ou tumeur. Il s'agit d'une tumeur bénigne (qui n'est pas un cancer) si ces cellules n'envahissent ni les tissus environnants ni les autres parties du corps.

2.5. Qu'est ce que le cancer de la prostate?

Il s'agit d'une tumeur maligne qui s'est développée dans la prostate. On donne à un cancer le nom du type de cellule ou de l'organe dans lequel il a débuté. Le cancer peut rester localisé à la prostate, envahir les organes voisins (vésicules séminales, vessie, rectum) ou envahir les ganglions lymphatiques situés à proximité dans le bassin ainsi que d'autres organes plus éloignés, comme les os et les poumons. Dans le cas où les cellules cancéreuses prostatiques envahissent les os par exemple, on donne à ce cancer le nom de cancer métastatique de la prostate (et non cancer des os).

Ce type de cancer touche surtout les hommes de plus de 50 ans. Il peut se comporter de manière très différente (ACS, 1999):

	Contrairement à la plupart des autres cancers, le cancer de la prostate a généralement une progression très lente. Il peut parfois ne causer aucun symptôme, et donc ne pas être détecté. En effet, l'examen post-mortem (autopsie) peut mettre en évidence des cancers de la prostate qui n'avaient jamais été décelés chez des hommes âgés, décédés d'une autre maladie.
	Par contre, certains cancers de la prostate peuvent avoir une progression très rapide et se propager au delà de l'organe (vers les os par exemple), causant ainsi des douleurs osseuses et d'autres symptômes.

2.6. Qu'est ce que l'hyperplasie bénigne de la prostate?

Vers l'âge de 50 ans, la prostate recommence à augmenter de volume sans que cela soit pathologique. Mais si elle devient trop grosse, elle peut exercer une pression sur l'urètre et le col vésical. Elle bloque ainsi l'écoulement normal de l'urine et provoque des troubles urinaires. Cette augmentation de la taille de la prostate, liée au vieillissement, est appelée hyperplasie bénigne de la prostate (HBP). Il ne s'agit pas d'un cancer mais d'une tumeur bénigne. Même si cette maladie ne menace pas la vie du patient, elle exige un traitement pour éliminer les symptômes (NCI, 1998, Ministère de la santé de l'Ontario, 1999).

2.7. Le cancer de la prostate représente-t-il un problème fréquent?

La réponse est oui. Il s'agit du cancer le plus fréquemment diagnostiqué chez les hommes de plus de 50 ans. Au niveau de l'union européenne, 85.000 nouveaux cas estimés de cancer prostatique sont diagnostiqués chaque année, constituant environ 9% de tous les décès par cancer chez l'homme (Jensen et al., 1990; Black et al., 1997).  Sa fréquence augmente avec l'âge (Ministère de la santé de l'Ontario, 1999).  En 1992, on a enregistré en Belgique 1713 décès causés par ce type de cancer (Registre National du Cancer, 1994).

3. Causes du cancer et facteurs de risque

La cause exacte du cancer de la prostate n'est pas encore connue mais plusieurs facteurs de risque (~ facteurs qui augmentent la probabilité de développer une maladie) ont été identifiés.

Quels sont les facteurs de risque du cancer de la prostate? (ACS, 1999)

	Age: la probabilité de développer un cancer de la prostate augmente rapidement après 50 ans. Plus de 80% des cancers prostatiques sont diagnostiqués chez les hommes de plus de 65 ans.
	Race/nationalité: le cancer de la prostate est deux fois plus fréquent chez les Afro-Américains que chez les Américains blancs. Le cancer de la prostate est plus répandu en Amérique du Nord et en Europe du Nord et de l'Ouest qu'en Asie, Afrique, Amérique centrale et Amérique du Sud.
	Histoire familiale: le cancer de la prostate semble survenir dans certaines familles, suggérant un facteur génétique ou héréditaire. La présence d'un père ou d'un frère atteint de cette maladie expose à un risque deux fois plus élevé de développer ce type de cancer. Le risque est même plus élevé pour les hommes ayant plusieurs parents atteints, particulièrement si ces parents étaient jeunes au moment du diagnostic.

On ignore encore à l'heure actuelle jusqu'à quel point des facteurs, comme un régime alimentaire riche en graisses animales et pauvre en fruits, céréales, légumes et vin rouge, peuvent augmenter le risque de développer un cancer de la prostate. D'autres facteurs, tels que le tabac et le manque d'exercices physiques, ont également été proposés. Il semble aussi qu'un apport supplémentaire en sélénium, vitamine E et phyto-oestrogènes pourrait diminuer ce risque.

4. Symptômes

Quels sont les symptômes associés au cancer de la prostate? (NCI, 1998)

Le plus souvent, le cancer de la prostate à un stade précoce ne donne aucun symptôme.
Lorsque le volume de la prostate augmente, les symptômes suivants peuvent apparaître:

	besoin d'uriner souvent, surtout pendant la nuit;
	difficulté pour commencer à uriner ou se retenir d'uriner;
	incapacité d'uriner;
	écoulement faible ou interrompu de l'urine.

Cette augmentation du volume de la prostate survient en cas d'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) ou de cancer. Dans 9 cas sur 10, les symptômes décrits ci-dessus sont plutôt attribués à une hyperplasie bénigne de la prostate. Par contre, les symptômes suivants suggèrent la présence d'un cancer à un stade éventuellement plus avancé:

douleur ou rigidité dans le bas du dos, les hanches et le haut des cuisses.

Il est conseillé, dans tous les cas, de consulter un médecin à l'apparition de l'un de ces symptômes.

5. Diagnostic

Comment fait-on le diagnostic d'un cancer de la prostate? (NCI, 1998)

Examen clinique - Le médecin s'informe des antécédents médicaux, fait passer une visite médicale (toucher rectal) et peut demander des analyses de laboratoire (dosage sanguin du PSA: voir ci-dessous).

Toucher rectal - Le médecin effectue un toucher rectal, qui est réalisé avec douceur en introduisant l'index coiffé d'un gant d'examen dans le rectum de manière à sentir un renflement éventuel au niveau d'une partie ou de l'ensemble de la prostate.

Dosage sanguin du PSA - Le cancer de la prostate peut également être suspecté par le dosage sanguin d'une protéine produite par la prostate, appelée "antigène prostatique spécifique" ou "Prostate-Specific Antigen" (PSA). 

Quand le médecin veut dépister ou soupçonne la présence d'un cancer, il demande le dosage du PSA.

En l'absence de symptômes ou en cas de toucher rectal normal, on ignore encore à l'heure actuelle s'il est nécessaire d'effectuer cet examen. Un argument en faveur de ce dosage est le dépistage précoce d'un plus grand nombre de cancers. Mais on sait aussi qu'une proportion non négligeable de ces cancers n'évoluera pas et ne déclenchera aucun symptôme. On parle alors de 'cancer microscopique non évolutif' de la prostate. Certains experts s'interrogent donc sur l'intérêt d'un dosage qui apporte  prématurément une certaine anxiété chez ces hommes qui sont atteints d'un cancer mais qui ne présentent aucun symptôme. Plusieurs études sont en cours afin d'évaluer les avantages réels, principalement en terme de longévité, d'un dosage systématique de PSA chez tous les hommes de plus de 50 ans. Il est conseillé d'en discuter avec son médecin.

En cas d'antécédent familial de cancer prostatique (un ou plusieurs membres de la famille atteints) ou si on est de race noire, le risque est plus grand de développer un cancer de la prostate fatal et ce dosage semble, de ce fait, indiqué. Encore une fois, il est conseillé d'en discuter avec son médecin.

Le taux de PSA dans le sang est exprimé en nanogramme par millilitre (ng/ml) et le résultat est estimé normal si le taux est inférieur à 4 ng/ml. Plus le taux de PSA est élevé, plus le risque d'avoir un cancer au niveau de la prostate est élevé. Le test seul ne permet pas de dire s'il y a ou non un cancer de la prostate car le taux de PSA peut augmenter dans d'autres circonstances, telles que l'âge, une infection au niveau de la prostate, une hyperplasie bénigne de la prostate (Ministère de la santé de l'Ontario, 1999). Le médecin ne peut poser de diagnostic de cancer prostatique uniquement sur la base de ce test car des taux élevés de PSA peuvent également indiquer des problèmes bénins au niveau de la prostate.

	Si le toucher rectal et le taux de PSA sont tous les deux normaux, on peut habituellement tranquilliser le malade sur son absence de cancer (voir graphe 1).
	Un taux de PSA supérieur à 10 ng/ml est considéré comme élevé. Si le taux de PSA total se situe au-dessus de 10 ng/ml, une biopsie de la prostate sous échographie endorectale est conseillée (voir graphe 1).

Biopsie - Cet examen consiste à prélever des cellules prostatiques, qui sont ensuite analysées au microscope par le médecin pathologiste pour vérifier qu'il s'agit bien d'un cancer (examen anatomo-pathologique). Pour prélever les cellules prostatiques, le médecin effectue une biopsie à l'aide d'une aiguille introduite à travers le rectum. Plusieurs biopsies sont prélevées dans différentes zones de la prostate. Cette intervention est réalisée sous échographie endorectale de manière à localiser avec précision les endroits de prélèvements.

format PDF (79 Ko)

Si vous devez subir une biopsie, vous pourriez poser les questions suivantes:

Dois-je être hospitalisé? Combien de temps va durer la procédure? Serai-je éveillé? Est-ce que cela va faire mal? Dans combien de temps pourrais-je avoir les résultats? Si j'ai un cancer, qui m'expliquera les différents traitements? Quand?

Bilan d'extension - Si le résultat de la biopsie est positif, le médecin demandera éventuellement des tests complémentaires: scintigraphie osseuse, scanner de l'abdomen et du bassin et radiographie du thorax. Ces différents examens sont repris sous l'appellation de bilan d'extension de la tumeur et sont destinés à découvrir si les cellules cancéreuses ont envahi d'autres tissus proches de la prostate ou d'autres parties du corps plus éloignées.

6. Pronostic

Le pronostic de la tumeur va dépendre, non seulement de l'âge, de la présence d'une pathologie associée et du volume de la tumeur, mais aussi de son agressivité et de son stade d'extension. Le pronostic, qui est fonction du risque d'évolution de la maladie et du risque de décès, est donné sur base de moyennes établies sur un certain nombre de patients. Il s'agit toujours d'une moyenne avec des écarts toujours possibles dans un sens ou dans l'autre.

6.1. Agressivité de la tumeur - L'agressivité tumorale est basée sur 2 critères qui sont:

Ces 2 critères sont estimés par le pathologiste. Le grade est classiquement attribué sur la base d'une classification appelée "classification de Gleason". Plus la ressemblance est grande avec le tissu sain, meilleur est le pronostic. Plus l'activité proliférative de la tumeur est basse, meilleur est également le pronostic de la tumeur.

6.2. Stade d'extension tumorale - Pour planifier un traitement, le médecin a besoin de savoir à quel stade se trouve la tumeur. Il se base sur les dosages sanguins du PSA, le toucher rectal ou les méthodes d'imagerie décrites plus haut, pour déterminer si les cellules cancéreuses ont envahi d'autres tissus proches de la prostate ou d'autres parties du corps plus éloignées. Ce processus est appelé "détection du stade d'extension tumorale" du cancer prostatique.

Le stade d'extension est surtout décrit, en utilisant la classification TNM avec T qui caractérise l'extension de la tumeur dans la prostate et aux alentours de celle-ci, N à l'envahissement des ganglions lymphatiques et M à l'extension à d'autres parties du corps (métastases). On utilise les stades suivants pour définir la progression du cancer prostatique (Classification TNM (Tumour Node Metastasis) de 1997):

Par exemple, une classification T2N0M0 correspond à une tumeur limitée à la glande prostatique, sans envahissement des ganglions et sans métastases.

Même en tenant compte de ces critères (agressivité et stades d'extension), l'évolution d'une tumeur reste difficile à prédire. En effet, des tumeurs qui paraissent identiques peuvent se comporter de manière très différente. Il serait donc utile de pouvoir détecter les tumeurs qui ont une progression plus rapide pour les traiter de manière plus agressive. Pour aider au pronostic des tumeurs, deux laboratoires de l'Université de Liège avec lesquels nous travaillons, à savoir le laboratoire d'Anatomie Pathologique et celui de Chimie Médicale, analysent des marqueurs, appelés "marqueurs tumoraux". Ce sont des molécules qui peuvent être détectées dans les cellules, les tissus et le sang. La présence de ces molécules ou l'augmentation de leur quantité peuvent indiquer un risque de cancer ou le développement d'une tumeur déjà présente.

Ces marqueurs tumoraux offrent les possibilités suivantes:

	le moyen de contrôler l'efficacité du traitement;
	la prédiction d'une rechute éventuelle;
	la prédiction de la réponse ou de la résistance au traitement.

Le PSA, dont nous avons parlé dans le cadre du diagnostic, fait également partie de ces marqueurs. Par exemple, une élévation confirmée du taux de PSA dans le sang après un traitement indique la persistance d'un problème. Après radiothérapie, on observe une élévation transitoire du PSA puis une diminution progressive. Le patient qui suit ce traitement ne doit pas s'effrayer de cette élévation.

Notre rôle, à la bibliothèque de la Faculté de Médecine, est de fournir toutes les informations dont le médecin a besoin pour interpréter les résultats qu'il recevra de ces deux laboratoires.

7. Méthodes de traitement

Il faut noter qu'une surveillance sans traitement immédiat est parfois le meilleur choix pour certains patients. C'est le cas, par exemple, lorsque le cancer est petit, peu agressif et n'évolue pas, qu'il ne cause aucun symptôme ou autre problème ou bien quand le malade est fort âgé, faible ou atteint d'une autre maladie. L'évolution du cancer est alors surveillée très régulièrement par des dosages du taux de PSA. Cette surveillance présente l'avantage pour le patient de continuer à mener une vie normale et d'éviter ainsi les effets secondaires éventuels d'un traitement.

Par opposition à cette surveillance, il existe plusieurs options de traitement (Bonnet P et al, 1999). Le médecin planifie ce traitement en fonction du grade de la tumeur, de son stade d'extension, de l'âge, de l'état de santé général, des préférences du patient en matière de soins et des effets secondaires possibles qui pourraient résulter du traitement (NCI, 1998).

Les différentes options de traitement sont:

Avant le début du traitement, vous pourriez poser les questions suivantes:

Quel est le stade d'extension de ma maladie? Quel est le grade de ma tumeur? Ai-je besoin d'être traité? Quels sont les choix de traitement? Que recommandez-vous dans mon cas? Quels sont les bénéfices attendus pour chaque type de traitement? Quels sont les risques et les effets secondaires possibles de chaque traitement? Quelle est la probabilité que le traitement affecte ma vie sexuelle? Quelle est la probabilité d'avoir des problèmes urinaires? Quels sont les nouveaux traitements à l'étude dans les essais cliniques? Ma participation à un essai clinique est-elle appropriée?

7.1. Traitements à visée curative

Les traitements à visée curative sont appliqués à des patients qui ont un cancer localisé et qui ont une espérance de vie supérieure à 10 ans. Il s'agit de:

7.1.1. Chirurgie     Haut

La chirurgie est un traitement habituel du cancer de la prostate à un stade précoce. L'avantage est qu'il s'agit d'un traitement potentiellement curatif, qui permet la guérison de la maladie mais qui risque d'entraîner des complications.

Pour réaliser une prostatectomie radicale (enlèvement de la prostate et des vésicules séminales), les chirurgiens peuvent procéder comme indiqué dans les figures 4a et 4b. Cependant, ils opèrent maintenant de plus en plus par laparoscopie (figure 4c).

Figure 4a

Légende de la figure 4a Soit inciser la partie inférieure de l'abdomen lors d'une opération appelée prostatectomie 'radicale' et enlever la prostate et les ganglions lymphatiques à proximité;

Figure 4b	Légende de la figure 4b Soit couper dans l'espace entre les parties génitales et l'anus (périnée) lors d'une opération appelée prostatectomie périnéale. Les ganglions du bassin sont parfois enlevés en réalisant une incision séparée dans l'abdomen pour voir s'ils contiennent des cellules cancéreuses.
Figure 4c	Légende de la figure 4c L'opération par laparoscopie consiste à réaliser un curage de l'organe à enlever sous endoscopie (examen des cavités du corps au moyen d'un endoscope).

Avant d'être opéré, vous pourriez poser les questions suivantes:

De quel type d'opération s'agit-il? Comment vais-je me sentir après l'opération? Si je me sens mal, comment pouvez-vous m'aider? Aurai-je des effets secondaires durables?

7.1.2. Radiothérapie     Haut

La radiothérapie est un autre moyen de soigner le cancer de la prostate. Elle utilise des rayons X à haute énergie pour tuer les cellules cancéreuses pour faire diminuer la tumeur. Comme la chirurgie, la radiothérapie est un traitement local. Elle touche les cellules cancéreuses au niveau des zones traitées et a l'avantage de ne pas comporter d'intervention chirurgicale. Des améliorations technologiques sont à l'étude, comme la radiothérapie à conformation tridimensionnelle, qui permet d'augmenter les doses dirigées sur la prostate en protégeant les organes voisins.

Quand le cancer est à un stade précoce, les radiations peuvent être utilisées à la place de la chirurgie et sont même parfois utilisées à certains stades un peu plus avancés. Elles peuvent également être utilisées après la chirurgie pour détruire les cellules cancéreuses qui n'auraient pas été éliminées de la zone traitée.
Quand le cancer est à un stade avancé, elles peuvent être administrées pour atténuer les douleurs ou d'autres problèmes (NCI, 1998).

Les radiations peuvent provenir d'une machine (radiothérapie externe) ou de particules radioactives implantées dans la prostate (radiothérapie interne).

La radiothérapie externe est appliquée en traitement ambulatoire (qui permet au patient de sortir de l'hôpital après le traitement) avec séjour à l'hôpital un temps très court (quelques minutes à peine pour la durée d'installation et de traitement). On utilise des radiations à haute énergie dirigées sur la prostate, avec ou sans irradiation des aires ganglionnaires (Boccon-Gibod L, 1998). Le nombre de séances dépend de la taille de la prostate et du malade.

Pour une radiothérapie interne, un bref séjour à l'hôpital est nécessaire pour implanter de petites particules radioactives dans la prostate. Cette opération est réalisée sous anesthésie générale. L'implant peut être temporaire ou définitif. Ce type de traitement est également appelé brachythérapie.

Comme la chirurgie et la radiothérapie semblent présenter la même efficacité, le choix entre ces deux traitements va dépendre de l'avis du médecin et du patient qui a clairement été averti des effets secondaires possibles. 

Avant de subir une radiothérapie, vous pourriez poser les questions suivantes:

Quel est le but de ce traitement? Comment les radiations seront-elles administrées? Quand va débuter le traitement? Quand sera t-il terminé? Comment vais-je me sentir pendant le traitement? Que puis-je faire pour prendre soin de moi-même pendant le traitement? Comment savoir si la radiothérapie est efficace? Pourrai-je continuer à avoir des activités normales pendant le traitement?

7.2. Traitements à visée non curative

Les traitements à visée palliative sont d'application en cas de rechute après un traitement à visée curative, dans le cas d'un cancer avancé qui ne peut plus être guéri ou dans le cas d'une tumeur localisée chez des malades dont l'espérance de vie est inférieure à 10 ans. Les traitements non curatifs comportent:

7.2.1. Hormonothérapie     Haut

L'hormonothérapie consiste à empêcher l'effet stimulant des hormones mâles (androgènes) sur les cellules cancéreuses.

Il faut rappeler que la prostate a besoin d'androgènes pour fonctionner (voir figure 2 ci-dessus). L'hormonothérapie consiste à empêcher les cellules cancéreuses prostatiques de recevoir ces hormones mâles. En fait, ce traitement a pour effet de diminuer la quantité d'hormones mâles dans le corps tout entier. Cette diminution affecte toutes les cellules cancéreuses prostatiques, y compris celles qui ont envahi d'autres organes. Pour cette raison, l'hormonothérapie est appelé traitement systémique (~ traitement qui utilise des substances qui se déplacent dans le système sanguin et qui atteignent toutes les cellules du corps).

La thérapie hormonale peut prendre plusieurs formes et consiste:

1. soit à supprimer les androgènes qui sont produits par les testicules = "castration simple" (figure 5a)
2. soit à associer la castration simple avec un traitement par les antiandrogènes = "blocage androgénique complet" (figure 5b)
3. soit à empêcher l'action des androgènes au niveau de la prostate par les antiandrogènes = "monothérapie" (figure 5c)

Figure 5a

Légende de la figure 5a Castration simple: pour empêcher les testicules de produire des hormones mâles et en particulier la testostérone, on peut: 1) soit utiliser la chirurgie: enlèvement du contenu des testicules, (c'est-à-dire des cellules qui fabriquent les androgènes) avec conservation de l'enveloppe testiculaire; cette opération, appelée castration chirurgicale sous-albuginée ou orchiectomie, élimine la principale source d'hormones mâles (testostérone); le patient conserve en quelque sorte des testicules de plus petite taille. 2) soit donner des médicaments: soit des médicaments appelés "analogues ou agonistes de la LHRH"; soit des œstrogènes (hormones femelles) (technique médicale de moins en moins utilisée en raison des risques thromboemboliques qu'elle présente).

Figure 5b

Légende de la figure 5b Blocage androgénique complet: avec ces différents traitements (orchiectomie, traitement par des analogues de la LHRH ou par des œstrogènes), le corps ne reçoit plus de testostérone en provenance des testicules. Cependant, il en reçoit encore un peu des surrénales qui en produisent de petites quantités. Le patient reçoit alors un antiandrogène, qui est un médicament qui bloque l'effet des hormones mâles restantes. La combinaison de ces deux traitements est appelée "blocage androgénique complet".

Figure 5c

Légende de la figure 5c Monothérapie: on peut donner des antiandrogènes pour empêcher l'action des androgènes au niveau de la prostate.

Il faut également savoir que certains de ces traitements se prennent par voie orale (antiandrogènes). D'autres, comme l'analogue de la LHRH, s'administrent par injections sous-cutanées ou intra-musculaires ou bien sous forme d'implants (comprimé d'hormone qu'on introduit sous la peau ou dans un autre tissu à des fins thérapeutiques). 

Le cancer de la prostate qui a envahi d'autres parties du corps peut habituellement être contrôlé avec une thérapie hormonale pendant un certain temps, parfois même plusieurs années. Cependant, un certain nombre de cancers prostatiques deviennent capables de croître avec très peu ou pas d'hormones mâles. Cette étape est appelée "phase d'échappement hormonal". Quand c'est le cas, la thérapie hormonale n'est plus efficace et peut être remplacée par d'autres traitements, comme la chimiothérapie, l'immunothérapie éventuellement dans le cadre d'une participation à un essai clinique.

7.2.2. Radiothérapie palliative externe     Haut

La radiothérapie palliative classique est réalisée par radiation externe dans le but de diminuer certaines douleurs osseuses.

7.2.3. Radiothérapie métabolique     Haut

Cette forme de radiothérapie qui est toujours palliative est réalisée par injection intraveineuse de strontium ou de rhénium radioactifs. Elle agit localement en se fixant sur les métastases osseuses, avec pour conséquence de diminuer les douleurs osseuses (Brundage MD et al, 1998).

7.2.4. Chirurgie palliative     Haut

La chirurgie palliative consiste, entre autres, à enlever le contenu des testicules pour stopper la production d'androgènes (castration chirurgicale) et à désobstruer l'urètre si la tumeur bloque l'écoulement de l'urine à travers l'urètre.

Il peut s'agir, par exemple, d'une résection transurétrale qui consiste à enlever la tumeur en utilisant un instrument qui est muni d'une anse électrique à son extrémité et qui est introduit dans la prostate à travers l'urètre (endoscopie). L'intervention consiste à évider la tumeur qui est située à l'intérieur de la prostate en la découpant en copeaux. Cette opération est surtout réalisée dans le cadre du traitement de l'hyperplasie bénigne de la prostate mais est parfois réalisée pour éliminer les symptômes causés par la tumeur avant un autre traitement ou chez un malade qui ne peut subir de prostatectomie radicale à cause de son âge ou d'une autre maladie.

7.2.5. Manipulations hormonales de deuxième ligne     Haut

En cas de nouvelle poussée de la tumeur sous hormonothérapie, des modifications du traitement hormonal peuvent permettre d'obtenir une nouvelle réponse (par exemple, arrêt des antiandrogènes). 

7.2.6. Chimiothérapie (NCI, 1998)    Haut

La chimiothérapie consiste à utiliser des médicaments pour tuer les cellules cancéreuses. Elle peut être indiquée chez les patients qui présentent des symptômes et qui souffrent d'une tumeur qui résiste au traitement hormonal. La chimiothérapie peut être administrée sous forme de pilules ou par injection intraveineuse. Ces médicaments pénètrent dans la circulation sanguine, voyagent dans le corps où elles peuvent tuer les cellules cancéreuses, qu'elles soient situées à l'intérieur ou à l'extérieur de la prostate.

Éventuellement, en combinaison à ce type de traitement, on a recours à toutes les armes de la médecine palliative, telle que le traitement contre la douleur, le support psychologique, ...

7.3. Essais cliniques

Les essais cliniques permettent l'évaluation de nouveaux traitements. Les traitements habituels ne parviennent pas à guérir tous les patients et présentent souvent des effets secondaires importants qui altèrent la qualité de vie des malades. Les essais cliniques testent donc de nouveaux traitements et se basent sur les derniers développements de la recherche. Il existe des essais en cours dans la plupart des pays et pour tous les stades de cancer prostatique. Le médecin peut appliquer des  traitements classiques qui ont montré leur efficacité par le passé ou bien faire entrer les patients dans des essais cliniques. Il faut cependant savoir que tous les essais ne sont pas disponibles dans chaque centre et que tous les patients ne peuvent pas nécessairement toujours être inclus dans ces essais.

Le but des essais cliniques est de montrer l'efficacité et les effets secondaires de nouveaux traitements. Il existe différentes manières de mener un essai clinique: soit administrer le nouveau traitement à tous les patients, soit donner le nouveau traitement à un groupe et le traitement standard à l'autre groupe, soit comparer deux traitements standards. Une association internationale, appelée EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer, Belgique). Il s'agit d'une association internationale basée en Belgique qui centralise une série d'essais cliniques et qui édite une brochure d'information générale sur ceux-ci (disponible sur demande à l'adresse: av. E. Mounier 83/11, 1200 Bruxelles, Belgique, tél.: +32 2 774 16 41 - email: eortc@eortc.be).

Beaucoup d'essais cliniques sont en cours à l'heure actuelle et essaient de prouver l'intérêt:

	de traiter des patients atteints d'un cancer de la prostate à un stade précoce par rapport à une attente sous surveillance;
	de nouvelles techniques de radiothérapie et d'hormonothérapie;
	de la cryothérapie comme alternative à la chirurgie habituelle ou à la radiothérapie;
	de la chimiothérapie ou de l'immunothérapie pour les patients ayant un cancer qui ne répond plus à la thérapie hormonale (phase d'échappement hormonal);
	de combiner différents types de traitement.

Dans le cadre d'essais cliniques, on peut retrouver les traitements suivants:

7.3.1. Immunothérapie (NCI, 1998)      Haut

L'immunothérapie a pour but d'amener le système immunitaire à combattre le cancer. Elle utilise des substances  fabriquées par le corps ou produites en laboratoire pour augmenter, diriger ou restaurer les défenses naturelles du corps contre la maladie.

7.3.2. Cryothérapie      Haut

La cryothérapie correspond à un type de chirurgie qui tue les cellules en les refroidissant. L'intervention nécessite l'insertion de sondes à travers le périnée (~ espace entre les parties génitales et l'anus) et est réalisée sous contrôle échographique pour repérer correctement les zones d'insertion. Ces sondes servent à refroidir à -70 °C une zone prostatique de 1 cm de rayon environ.

7.3.3. Chimiothérapie      Haut

De nouvelles molécules de chimiothérapie (mitoxantrone, taxotere) sont en cours d'évaluation au Centre Hospitalier Universitaire de Liège en association avec d'autres centres.

8. Effets secondaires des différents traitements (NCI, 1998)

Même si le médecin planifie le traitement avec prudence, il est difficile d'en limiter les effets, de manière à ce que seules les cellules cancéreuses soient détruites ou enlevées. Puisque le traitement endommage aussi les tissus sains, il cause souvent des effets secondaires non désirés et parfois sérieux. Par exemple, les nerfs de l'érection passant juste à côté de la prostate, les traitements peuvent éventuellement aboutir à des troubles de l'érection (impuissance).

Les effets secondaires en cancérologie dépendent principalement du type et de l'agressivité des traitements. Ils sont bien connus des médecins et des infirmières qui peuvent souvent suggérer des moyens de soulager les symptômes pouvant survenir pendant et après le traitement. Il est important d'en parler au personnel médical.

Traitement de la douleur - Des douleurs causées par les métastases osseuses peuvent entraîner une altération de la qualité de vie et nécessiter un traitement approprié. Ces douleurs peuvent être traitées par certains médicaments (biphosphonates, anti-inflammatoires, antalgiques) qui peuvent ralentir les lésions osseuses liées au cancer de la prostate. Il existe d'autres moyens de traiter efficacement les douleurs osseuses. Il s'agit de prescrire des séances de rayons dirigés sur les zones douloureuses ou l'injection intraveineuse de produits radioactifs, comme le strontium ou le rhénium qui vont se fixer de manière spécifique sur les métastases.

Chirurgie - L'intervention peut s'accompagner de pertes sanguines importantes. Il est fréquent pour les patients de se sentir fatigués ou faibles pendant un certain temps. Le délai de récupération est variable selon les individus. Comme les patients sont souvent incommodés pendant les quelques jours qui suivent la chirurgie, il est possible de donner des médicaments pour contrôler la douleur.
La chirurgie peut entraîner des problèmes d'impuissance (30 à 60% des cas) suite au sacrifice d'un ou des deux nerfs érecteurs pendant l'opération. L'impuissance est quasi systématique durant les six premiers mois. L'érection réapparaît dans 20 à 80% des cas. Par contre, l'absence d'éjaculation est constante. La sensation d'orgasme peut être conservée. En fait, ces effets secondaires sont toutefois moins fréquents que par le passé. Il existe en effet de nouvelles méthodes, spécialement pour enlever les petites tumeurs. Ces techniques, dites de préservation nerveuse, peuvent prévenir une atteinte permanente des nerfs qui contrôlent l'érection. Quand ce type de chirurgie est réalisé avec succès, les problèmes d'impuissance sont seulement temporaires.
Des troubles d'incontinence urinaire sont également observés de quelques jours à quelques semaines après l'opération mais sont le plus souvent transitoires. Ils peuvent réapparaître occasionnellement lors de certains mouvements, comme un changement de position par exemple. La majorité des cas guérissent spontanément, sinon la kinésithérapie est prescrite pour guérir les cas restants. Le recours au sphincter artificiel est exceptionnel. 

Radiothérapie - La radiothérapie peut entraîner un état de fatigue aussi longtemps que le traitement est administré. Le repos est important mais les médecins conseillent généralement aux patients de rester aussi actifs que possible. La radiothérapie peut entraîner des diarrhées ou une miction (~ action d'uriner) inconfortable ou fréquente. De plus, quand les patients reçoivent une radiothérapie externe, on constate que la zone de peau traitée devient rouge, sèche et sensible. La radiothérapie peut aussi causer une perte de poils dans la région pelvienne. La perte, qui peut être temporaire ou permanente, dépend de la quantité de radiations utilisées. La radiothérapie peut également provoquer des problèmes d'impuissance. Ce phénomène est moins fréquent en cas de radiothérapie interne car ce traitement est moins susceptible d'endommager les nerfs qui contrôlent l'érection.

Hormonothérapie - L'orchiectomie, les analogues de la LHRH et les œstrogènes peuvent causer des effets secondaires comme la perte d'appétit sexuel, l'impuissance et des bouffées de chaleur. Ces dernières ne sont pas observées lors d'un traitement par les antiandrogènes. Quand l'analogue de la LHRH est pris en premier lieu, il a tendance à augmenter la croissance de la tumeur et à empirer les symptômes du patient dans un premier temps. C'est la raison pour laquelle l'administration de l'analogue est très souvent précédée de la prise d'un antiandrogène par voie orale pendant les 10 à 15 jours qui précèdent et ceux qui suivent. Puis, graduellement, le médicament entraîne la diminution du taux de testostérone. Sans testostérone, la croissance de la tumeur est ralentie et l'état du patient s'améliore. Les patients qui reçoivent des œstrogènes ou un antiandrogène peuvent avoir des nausées, des vomissements et constater le développement du tissu mammaire. Les œstrogènes sont moins utilisés que par le passé, en raison de l'augmentation du risque de problèmes cardiaques. Pour diminuer ces effets secondaires consécutifs à la suppression androgénique, un traitement hormonal intermittent est parfois conseillé. Ce traitement permet au patient de jouir de phases plus ou moins prolongées avec un taux normal d'hormones mâles. L'impuissance est quasi systématique après castration, qu'elle soit chimique ou chirurgicale. Elle n'est pas définitive si elle est secondaire au traitement hormonal. Le traitement intermittent vise notamment à retrouver des érections normales pendant les périodes sans traitement.

Chimiothérapie - Les effets secondaires de la chimiothérapie dépendent principalement des médicaments qui sont utilisés. Ils sont modérés, voire absents avec le traitement standard.

Immunothérapie - La thérapie biologique peut entraîner des symptômes qui ressemblent à la grippe, comme des frissons, de la fièvre, des douleurs musculaires, une perte d'appétit, des nausées, des vomissements ou de la diarrhée. Les patients peuvent aussi saigner, avoir facilement des bleus et parfois même développer une allergie. Certains de ces problèmes peuvent être sévères mais ils disparaissent à la fin du traitement.

9. Divers

9.1. Alimentation - Une bonne alimentation est importante. Les patients qui mangent bien se sentent souvent mieux et ont plus d'énergie. Bien manger pendant le traitement signifie accumuler suffisamment de calories et de protéines pour prévenir la perte de poids, reprendre des forces et reconstituer le tissu sain. Les traitements s'accompagnent parfois d'une perte d'appétit, ainsi que d'autres effets, comme des nausées et des vomissements, qui rendent toute alimentation difficile. Les patients peuvent donc ne pas avoir envie de manger quand ils se sentent mal (NCI, 1998).

9.2. Suivi - Des examens doivent être effectués régulièrement. Ils sont programmés par le médecin qui va s'assurer qu'il n'y a pas de rechute et décider éventuellement d'autres traitements médicaux. Les examens de suivi comprennent, entre autres, des examens radiologiques et des analyses de laboratoire, incluant le dosage du PSA (NCI, 1998).

9.3. Groupes de soutien (NCI, 1998) - Vivre avec une maladie grave n'est pas facile. Ainsi, les patients peuvent trouver réconfortant de discuter de leurs sujets d'inquiétude avec des personnes qui ont ou qui ont eu un cancer de la prostate. Il est important cependant de garder à l'esprit que chaque patient est différent. Les groupes existant en Belgique ou en France sont:

Association pour la Recherche sur le Cancer (ARC, France): des conseillers spécialisés vous écoutent et répondent à vos questions sur la maladie, les centres de traitement, le déroulement des examens. 

Ligue Nationale contre le cancer (France): service anonyme d'écoute téléphonique.

10. Résumé

11. Références

Recommandations du Comité de Cancérologie de l'AFU. Progrès en Urologie, Volume 9, 1998 CANCER DE PROSTATE  format PDF (38 Ko)   A- CLASSIFICATION TNM 1997   B- RECOMMANDATIONS     I. Recommandations diagnostiques     II. Recommandations thérapeutiques     III. Recommandations de suivi   C- MISES AUX POINTS     I. Intérêt du dosage du PSA libre     II. Radiothérapie conformationnelle     III. Radiothérapie interstitielle     IV. Indications et stratégie de nouvelles biopsies aprés diagnostic de néoplasie intra-épithéliale (PIN) sur des biopsies prostatiques   D- FICHES TYPES DE COMPTE-RENDUS     I. Compte rendu anatomo-pathologique de biopsies prostatiques     II. Compte rendu anatomo-pathologique de prostatectomie totale   E- FICHES D'INFORMATION AUX PATIENTS     Information du patient et biopsie prostatique trans-rectale

American Cancer Society (Prostate Cancer Resource Center). Prostate Cancer Patient Education and Support (Page consultée en novembre 2001) [En ligne]. Adresse URL: http://www3.cancer.org/cancerinfo/res_home.asp?ct=36

Black RJ, Bray F, Ferlay J, Parkin DM. Cancer incidence and mortality in the European Union: cancer registry data and estimates of national incidence for 1990. European Journal of Cancer. 1997 Jun;33(7):1075-107.

Boccon-Gibod L. Cancer de la prostate : stratégies diagnostique et thérapeutique. Encyclopédie Médico-Chirurgicale (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 5-0692, 1998, 7p.

Bonnet P, Coppens L, Andrianne R, Waltrégny D, Kepenne V, Leduc F, Fillet M, Ghammad S, de Leval J. Chirurgie, radiothérapie ou hormonothérapie dans le traitement du cancer de la prostate. Revue Médicale de Liège. 1999; 54:11:875-885

Brundage MD, Crook JM, Lukka H and the Genitourinary Cancer Disease Site Group. Use of strontium89 in patients with endocrine-refractory carcinoma of the prostate metastatic to bone. Cancer & Prevention Control 1998 Apr;2(2):79-87. Adresse URL: http://hiru.mcmaster.ca/ccopgi/guidelines/gen/cpg3_6f.html

CCAFU (Comité de Cancérologie de l'Association Française d'Urologie): Cancer de la prostate : classification TNM 1997 et recommandations. Progrès en urologie, 1998, 9, 53. Télécharger cet article au format PDF (26 Ko)

Delvenne C, Bonnet P, Pasleau F. Recommandations pour la rédaction de notices d’information pour les patients. Revue Médicale de Liège. 2001;56:840-845. Télécharger cet article au format PDF.

Jensen OM, Esteve J, Moller H, Renard H. Cancer in the European Community and its member states. European Journal of Cancer. 1990;26(11-12):1167-256.

Ministère de la santé de l'Ontario. (Page consultée en novembre 2001). Cancer de la prostate et test PSA (dernière mise à jour du document: août 2000) [En ligne]. Adresse URL: http://www.gov.on.ca/health/french/pubf/labsf/psaf/psa_testf/prostatef.html

NCI (National Cancer Institute, USA). (Page consultée le 20 novembre 1999). What you need to know about Prostate cancer (dernière mise à jour du document: décembre 2000) [En ligne]. Adresse URL: http://cancernet.nci.nih.gov/wyntk_pubs/prostate.htm

Registre National du Cancer, Oeuvre Belge du Cancer, Cancer de la prostate, 1994.

12. Informations au sujet de la notice

[Plan du site] [Retour à la page d'accueil] [Début de la page] [Page de l'ULg] [Faculté de Médecine]

Date de création: Novembre 2000  --  Dernière mise à jour : Novembre 2012
Pour tout commentaire ou question, veuillez vous adresser à : C.Delvenne@ulg.ac.be
  Responsable: C. Delvenne