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Introduction à l' 'Evidence-Based Medicine' (EBM) 


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Date de dernière mise à jour: 6 octobre 2002
Evaluation externe: Sélection de ce document (août 2002) par un comité d'experts du CEBAM comme matériel de référence sur l'EBM en langue française 
 1. Résumé - Lecture rapide des principes de l'EBM pour les cliniciens (format PDF)
 2. Introduction - Définition des types d'études 
 3. Pratique de l'EBM
3.1. Formulation claire de la question clinique
3.2. Recherche d'articles pertinents dans la littérature
3.2.1.  Quelles bases de données interroger?
3.2.1.1.  bases de données bibliographiques
3.2.1.2. bases de données analytiques
3.2.1.3. bases de données personnelles
3.2.2.  Quel type d'étude choisir? (LEVELS OF EVIDENCE) starstarstar
3.2.3.  Comment définir la qualité d'une recherche (sensibilité et spécificité)?
3.2.4.  Comment développer une stratégie de recherche?
3.2.5.  Filtres méthodologiques pour la recherche de publications pertinentes
3.3. Evaluation de la validité et de l'intérêt des résultats
3.4. Intégration des preuves dans la pratique médicale courante
 4. Avantages et inconvénients de l'EBM
 5. Ressources EBM  starstarstar
 6. Références

 

   1. Résumé      

L' "Evidence-Based Medicine" (EBM ou médecine factuelle) se définit donc comme l'utilisation consciencieuse et judicieuse des meilleures données (preuves) actuelles de la recherche clinique dans la prise en charge personnalisée de chaque patient" (Sackett, 1996). Ces preuves proviennent d'études cliniques systématiques, telles que des essais contrôlés randomisés, des méta-analyses, éventuellement des études transversales ou de suivi bien construites.

Le processus de "Médecine Factuelle" passe par les étapes suivantes:

  1. la formulation d'une question clinique claire et précise à partir d'un problème clinique posé
  2. la recherche dans la littérature d'articles cliniques pertinents sur le problème
  3. l'évaluation critique de la validité et de l'intérêt des résultats trouvés
  4. l'intégration des résultats de l'évaluation pour le patient en cause
  
   2. Introduction     

La "Médecine Factuelle" ou EBM qui désignait, au départ, une stratégie d'apprentissage des connaissances cliniques (Anonymous, 1992), fait maintenant partie intégrante de la pratique médicale. Elle consiste à baser les décisions cliniques, non seulement sur les connaissances théoriques, le jugement et l'expérience qui sont les principales composantes de la médecine traditionnelle, mais également sur des "preuves" scientifiques, tout en tenant compte des préférences des patients (Anonymous, 1992). Par "preuves", on entend les connaissances qui sont déduites de recherches cliniques systématiques, réalisées principalement dans le domaine du pronostic, du diagnostic et du traitement des maladies et qui se basent sur des résultats valides et applicables dans la pratique médicale courante (Anonymous, 1992). Les études cliniques considérées sont des essais contrôlés randomisés, des méta-analyses, mais aussi des études transversales ou de suivi bien construites lorsqu'il s'agit d'évaluer un test diagnostique ou de pronostiquer l'évolution d'une maladie (Sackett, 1996).

Le concept d'EBM a été développé par des épidémiologistes canadiens de la McMaster Medical School au début des années 1980 (Rosenberg et Donald, 1995) puis adopté par la Cochrane Collaboration qui défend, depuis son origine, les essais contrôlés randomisés ainsi qu'une méthodologie rigoureuse en recherche clinique (Sackett, 1994; Chalmers, 1993).

L'EBM est une démarche qui nécessite les étapes suivantes (Sackett et al, 1996; Rosenberg et Sackett, 1996, Rosenberg et Donald, 1995):

  1. la formulation claire et précise d'une question clinique à partir d'un problème clinique donné
  2. la recherche d'articles pertinents dans la littérature (quel article lire?)
  3. l'évaluation systématique de la validité et de l'intérêt des résultats et l'extraction des preuves qui sont à la base des décisions cliniques (quel article croire?)
  4. l'intégration de ces preuves dans la pratique médicale courante afin de répondre à la question posée au départ

En aucun cas, ces "preuves" ne peuvent remplacer le jugement et l'expérience du médecin, ce qui explique que la "Médecine Factuelle" complète la pratique médicale traditionnelle mais ne la remplace pas (Sackett et al, 1996). Elle se traduit par une augmentation des connaissances individuelles conduisant à des pronostics, diagnostics et traitements plus efficaces, ainsi qu'à une attitude plus adaptée vis-à-vis de la situation difficile du patient et de ses préférences concernant son traitement (Anonymous, 1992). Elle a pour mission d'aider les cliniciens à suivre les développements récents de la médecine.

La mise en œuvre d'une "Médecine Factuelle" nécessite la compréhension d'un certain nombre de règles de recherche et d’évaluation qui sont présentées sous forme de grilles de lecture et qui vont permettre l'appréciation des données disponibles (Users' guides to the medical literature) (Rosenberg et Donald, 1995).

Il faut noter que la pratique de l'EBM a soulevé dans la communauté scientifique un certain nombre d'objections qui peuvent être résumées comme suit (Feinstein et Horwitz, 1997):

Manque d'études et de données scientifiques pour un certain nombre d'actes cliniques qui ne seront jamais évalués en utilisant l'approche EBM ou études non représentatives de malades auxquelles elles prétendent s'appliquer. Ainsi "ce qui est blanc ou noir dans une revue scientifique peut rapidement devenir gris dans la pratique clinique", c'est ce que Naylor a défini comme les "Grey Zones".
Problèmes à résoudre en médecine de "premier contact" (notamment en médecine générale) où les problèmes sont le plus souvent liés à plusieurs pathologies, où se mêlent des dimensions sociales, culturelles, familiales, sanitaires. Le généraliste doit également interpréter un mode individualisé de présentation de la maladie plutôt que de reconnaître un tableau clinique classique.
Informations valides et exactes d'aujourd'hui seront-elles utilisables demain?

   3. Pratique de l'EBM       


3.1. Formulation claire de la question clinique

La première étape de la pratique de la "Médecine Factuelle" est la formulation claire et précise de la question clinique qui doit être en relation directe avec le problème médical posé (Richardson et al, 1995).

Problème médical Question
Diagnostic: Comment sélectionner et interpréter un test diagnostique?
Etiologie: Comment identifier les causes d'une maladie?
Traitement: Comment choisir le meilleur traitement pour le patient?
Pronostic*: Comment anticiper l'évolution et les complications probables d'une maladie?
Education des patients: Comment fournir aux patients et à leur famille les informations qui leur sont nécessaires?

* Le pronostic qui est traditionnellement considéré comme l'étude d'une maladie traitée au cours du temps doit être distingué de l'histoire naturelle qui correspond classiquement au suivi d'une maladie non traitée. Cependant, la distinction la plus courante réside dans le fait que l'histoire naturelle couvre la maladie jusqu'à l'évaluation de l'issue depuis le déclenchement de la maladie alors que le pronostic seulement à partir de son diagnostic.

Sur base d'un scénario clinique donné, il convient de décomposer la question en fonction des critères du tableau 1, également appelés "critères "PICO" (un exemple est présenté au tableau 2).

Tableau 1 : Critères PICO
Critère P Critère "P" pour "Patient characteristics or problem being addressed" Caractéristiques du patient (âge, sexe,...) et/ou le problème qu'il pose (diagnostic,...)
Critère I Critère "I" pour "Intervention(s) or exposure(s) being considered" Intervention
Critère C Critère "C" pour "Comparison intervention or exposure, when relevant" Comparaison par rapport à une autre intervention (si elle est appropriée)
Critère O Critère "O" pour "clinical Outcome of interest" Issue clinique recherchée

Pour chaque type d'étude, on peut définir comme suit l'intervention et l'issue clinique:

Type d'étude Intervention Issue clinique
Diagnostic Test diagnostique Morbidité
Etiologie Facteur de risque Mortalité, morbidité
Traitement Intervention thérapeutique Mortalité, morbidité, coût, qualité de la vie
Pronostic Facteur pronostique Mortalité, morbidité

Exemple

Tableau 2: Center for Evidence-Based Medicine (Oxford, England)
  Patient or problem Intervention Comparison intervention (if necessary) Outcomes
  Starting with your patient, ask "How would I describe a group of patients similar to mine?" Ask "Which main intervention am I considering?" Ask "What is the main alternative to compare with the intervention?" Ask "What can I hope to accomplish?" or "What could this exposure really affect?"
Diagnostic "In a patient with a high pretest probability, ..." "how well does an indeterminate result of a ventilation-perfusion scan..." "when compared with pulmonary angiography..." "rule out pulmonary embolism?"
Etiology "In a 12-year old asthmatic child, ..." "do inhaled beta-agonists..."    "increase the risk of mortality?"
Therapy "In adults with acute maxillary sinusitis, ..." "does a 3-day course of trimethoprim-sulfamethoxazole..." "as a 10-day course..." "yield the same cure rate with fewer adverse effects and costs?"
Prognosis "In patients with congestive heart failure after onset, ...? "what is the average survival,  and what clinical features..."    "identify patients likely to survive longer or shorter than average?"

En conclusion, le modèle "PICO" aide à diviser la question clinique en différents concepts qui serviront à construire la stratégie de recherche.

3.2. Recherche d’articles pertinents dans la littérature    Haut

La deuxième étape de la pratique de la "Médecine Factuelle" est la recherche d'articles pertinents dans la littérature.

3.2.1. Quelles bases de données interroger?

3.2.1.1. Bases de données bibliographiques

L'accès à l'information est facilité depuis un certain nombre d'années par l'utilisation de bases de données bibliographiques qui permettent d'identifier rapidement les articles pertinents dans la littérature. Ces bases de données sont constituées de citations bibliographiques présentées sous la forme de différents champs:

Champ du ou des auteurs
Champ du titre
Champ source (= nom du journal)
Champ des descripteurs
Champ du résumé (facultatif)

Il est possible de réaliser une recherche dans chacun de ces champs. La recherche par sujet peut être réalisée en interrogeant soit le champ du titre et du résumé de l'article (recherche en langage naturel) soit le champ des descripteurs (recherche en vocabulaire contrôlé). Ce dernier champ contient un nombre limité de termes qui permettent de décrire l'article. Le processus d'attribution de descripteurs (également appelé indexation), qui définit la qualité d'une base de données, demande un certain délai et explique le retard que peuvent avoir certaines bases de données comme Medline et Embase. Les bases de données sont ensuite stockées sur des serveurs (accès en ligne) ou déchargées sur des CD-ROMs qui doivent encore être livrés aux utilisateurs (délai supplémentaire pour ce type de support).

Pour choisir correctement la ou les bases de données à interroger, il convient de se poser un certain nombre de questions:

Quelle est la base de données la plus appropriée?
Où retrouver le maximum d'informations pertinentes sur un sujet?
Quelle base de données fournit le plus rapidement les données à la communauté scientifique?
Où retrouver les citations les plus récentes?

Le choix de la ou des bases de données à interroger dépend du sujet et du niveau d'exhaustivité recherché. Pour obtenir des informations exhaustives sur un sujet donné, il est indispensable d'interroger plusieurs bases de données, puisqu' aucune ne contient toutes les informations disponibles dans tous les domaines de la médecine. En pratique, ce n'est pas vraiment possible étant donné le coût très élevé de la majorité des bases de données, excepté Medline, Cancerlit ("Cancerlit search instructions") et PDQ qui sont proposées gratuitement sur certains sites Web. En priorité, il est donc nécessaire de se tourner vers des bases de données mondialement reconnues et peu onéreuses, tout en gardant à l'esprit qu'on n'accède pas à l'ensemble des connaissances dans le domaine.

Les principales bases de données bibliographiques sont reprises ci-dessous: 

Medline

Medline, qui correspond à l'Index Medicus et à une partie de l'International Nursing Index et de Index to Dental Literature, est produite depuis 1966 par la NLM. Elle indexe 4600 journaux internationaux dans la plupart des domaines de la médecine. Sa couverture est essentiellement anglo-saxonne. Elle repose sur l'utilisation du thésaurus MeSH. Chaque article est indexé manuellement en moyenne avec 15 descripteurs dans les jours ou les semaines qui suivent sa parution. Le MeSH est réactualisé tous les ans. Des outils sont proposés en vue d'une exploitation optimale des fonctions de recherche qui en découlent. Le mapping, par exemple, permet de transformer les termes introduits par l'utilisateur en termes équivalents (descripteurs), la fonction d'explosion permet d'étendre la recherche à de multiples termes plus spécifiques à partir d'un terme plus général et enfin la pondération permet de restreindre la recherche à un concept majeur de la publication. L'utilisateur a aussi la possibilité de balayer la structure arborescente du MeSH en allant des termes les plus généraux aux plus précis et de s'aider de nombreux renvois pour le choix des descripteurs les plus appropriés. Medline est accessible sur cédéroms en version payante. Elle peut être également interrogée en ligne sur l'Internet, soit en version payante (Ovid Technologies et SilverPlatter), soit en version gratuite (PubMed, NLM Gateway, BioMedNet, Medscape,…). Chaque version présente une interface de recherche différente. Les fonctions de recherche sont plus complètes au niveau des versions payantes, alors qu'elles sont plutôt intuitives et souvent très simplifiées dans les versions gratuites. De plus, les fournisseurs d'accès payants offrent souvent des services supplémentaires, comme par exemple l'aide à l'interrogation, l'enregistrement et la réutilisation de profils avec envoi par courrier électronique des nouvelles citations (SDI ou Selective Dissemination of Information ou alertes), des interrogations multibases avec élimination des doublons ou des liaisons aux catalogues en ligne ou au texte intégral des revues.

Embase

Embase qui correspond à Excerpta Medica est proposée par Elsevier Science (Amsterdam, Pays-Bas) depuis 1974 et couvre 4000 journaux environ. Il s'agit d'une base de données médicales, orientée vers la pharmacologie et la toxicologie. Par rapport à Medline, elle présente un taux de recouvrement de 36% en termes de contenu, possède une meilleure couverture européenne et inclut plus rapidement les nouvelles publications. Par contre, elle est beaucoup plus onéreuse. EMTREE, qui est le thésaurus des descripteurs employés pour indexer cette base de données, présente les mêmes caractéristiques que le MeSH. Pre-Medline / Embase Alert Pre-Medline (NLM, USA) et Embase Alert (Elsevier Science, Pays-Bas) permettent de combler le retard de Medline et d'Embase, dans la mesure où les citations les plus récentes sont intégrées dans ces bases de données avant le travail d'indexation. Ces références ne sont donc accessibles que par les mots du titre, du résumé ou par le nom de l'auteur ou de la source.

Current Contents (CC)

Les Current Contents (Institute for Scientific Information (ISI), Philadelphie, USA) proposent une couverture multidisciplinaire, en fournissant les sommaires de revues au fur et à mesure de leur parution. La mise à jour est hebdomadaire. Non seulement les descripteurs sont fournis par les auteurs, mais ils sont également attribués de manière automatisée par extraction des mots du titre.

HEALTHSTAR / Internet Grateful Med / NLM Gateway

HealthSTAR, produite conjointement par la NLM et l'American Hospital Association, combine des informations scientifiques émanant de journaux, de monographies, de rapports techniques, de résumés de congrès et de publications gouvernementales américaines. Elle couvre les différents domaines de la santé, y compris les aspects cliniques. Elle existe depuis 1994 et a été démantelée en 2001 en différents produits qui restent accessibles sur le Web. Les citations provenant des journaux alimentent le site PubMed (NLM). Les livres, chapitres de livres, rapports techniques et résumés de conférence sont repris dans le catalogue en ligne LOCATORplus (NLM). Les résumés des réunions de l'Academy for Health Services Research and Health Policy, de l'International Society of Technology Assessment in Health Care et les Cochrane Colloquium annual conferences se retrouvent sur le site NLM Gateway. Internet Grateful Med (NLM), qui fournissait un accès gratuit à Medline, Pre-Medline et à 14 autres bases de données, dont AIDSDRUGS, AIDSLINE, AIDSTRIALS, HealthSTAR, CANCERLIT et OldMedline, a été également remplacée par le site NLM Gateway, qui propose une seule interface pour rechercher simultanément dans ces différentes bases de données.

Biosis Previews

Biosis Previews, produite depuis 1969 par Biosis (Philadelphie, USA), analyse plus de 7000 journaux et autres sources d'information, telles que les livres, les comptes-rendus de congrès, les rapports de recherche et les brevets américains. Elle traite toutes les disciplines des sciences de la vie et contient de nombreuses références uniques. L'interrogation de Biosis à l'aide de concept codes et de termes libres fournit des réponses très pertinentes.

Web of Science

Le Web of Science offre un accès Web aux bases de données bibliographiques ISI (Institute for Scientific Information, USA). Elles sont au nombre de trois, le Science Citation Index Expanded, le Social Sciences Citation Index et l'Arts & Humanities Citation Index,, qui couvrent respectivement plus de 5800 revues scientifiques et techniques depuis 1945, plus de 1700 revues de sciences sociales depuis 1956 et plus de 1140 revues d'arts et de lettres depuis 1975. Contrairement aux autres bases de données bibliographiques, on y trouve les références citées dans les articles, ce qui rend les recherches plus productives, ainsi que les articles qui partagent une ou plusieurs références citées grâce à la fonction Related Records.

Cancerlit

Cancerlit est produite par le National Cancer Institute (NCI, Bethesda, USA). Il s'agit d'une base de données bibliographiques spécialisée en cancérologie qui couvre les quarante dernières années et qui reprend, entre autres, les citations de Medline, complétées par des résumés de monographies, des rapports de congrès et des thèses. Elle ne permet pas d'exclure d'emblée les citations qui proviennent de Medline, ce qui oblige l'utilisateur à réaliser certaines manipulations pour accéder aux informations uniques de la base de données.

Physician Data Query

Physician Data Query (PDQ) est une base de données en texte intégral, proposée par le NCI. Elle est destinée aux médecins, aux professionnels de la santé et aux patients. On y trouve des informations pronostiques et thérapeutiques (traitements standardisés et palliatifs, essais thérapeutiques et agents anticancéreux) sur environ 80 types de cancers différents.

Cinahl

Cinahl (Nursing and Allied Health), créée en 1982 par Cinahl Information Systems (USA), couvre essentiellement les revues anglo-saxonnes dans le domaine des soins infirmiers et, depuis peu, indexe les revues systématiques de la Cochrane Library.

3.2.1.2. Bases de données analytiques    Haut

Il existe également une série de bases de données qui sont accessibles via Internet et qui fournissent directement aux utilisateurs des données revues par des experts :

Cochrane Library

Publication électronique (URL: http://www.update-software.com/cochrane/) correspondant aux quatre bases de données suivantes:

  1. Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) (accès payant, gratuit pour l'ULg) qui rassemble des revues systématiques en texte intégral qui sont produites et régulièrement remises à jour par les membres de la   Cochrane Collaboration. La revue systématique ("systematic review") implique l'utilisation d'une démarche scientifique rigoureuse pour rassembler, apprécier de manière critique et synthétiser toutes les études pertinentes et parfois contradictoires qui abordent un problème clinique spécifique, en limitant l'introduction d'erreurs aléatoires et systématiques (ou biais) dans le processus (Cook et al, 1997). Il est possible de consulter gratuitement les résumés de ces revues sur le site ou d'accéder, pour les membres de l'ULg uniquement (restriction d'accès), aux revues complètes depuis le site Ovid.

  2. Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) (accès gratuit) est produite par le 'National Health Service Centre for Reviews and Dissemination (CDR)' de l'Université de York (UK). Elle contient les "résumés structurés" (résumé présenté dans un format standardisé, en utilisant un vocabulaire partiellement contrôlé) de revues systématiques obtenues de différentes sources et appréciées de manière critique par les spécialistes du NHS Centre for Reviews and Dissemination. Il est possible  d'y accéder également pour les membres de l'ULg (restriction d'accès) depuis le site Ovid.

  3. Cochrane Controlled Trials Register (CCTR) est un registre contenant les références de toutes les études en cours sur un sujet précis qui constitue ainsi une source non biaisée de données pour les revues systématiques. CCTR inclut également des rapports qui sont publiés dans les proceedings de congrès et dans beaucoup d'autres sources non indexées dans Medline ou d'autres bases de données bibliographiques.

  4. Cochrane Methodology Database contient les références de livres et articles parus dans les journaux sur les aspects méthodologiques des revues de la littérature et des méta-analyses.

  5. Cochrane Methodology Register: bibliographie d'articles et d'ouvrages sur la manière de synthétiser la recherche.

  6. NHS EED [NHS Economic Evaluation Database]: résumés correspondant à des évaluations économiques des différentes pratiques médicales estimées en terme d'analyses coût-bénéfice et coût-efficacité URL: http://nhscrd.york.ac.uk/welcome.html

  7. Health Technology Assessment Database contient des informations sur des évaluations de technologies utilisées dans le cadre des soins de santé.
Cancer Library [Cochrane Cancer Network (http://www.canet.org/), consumer support group CANCERBACUP (http://www.cancerbacup.org.uk/) et  European Organisation for the Research and Treatment of Cancer (EORTC) (http://www.eortc.be/)]
Nouvelle ressource électronique reprenant des informations basées sur les meilleurs données actuelles de la science dans le domaine de la cancérologie.
URL: http://www.update-software.com/cancer/default.htm (payant)
ACP Journal Club [American College of Physicians-American Society of Internal Medicine]. Accès payant.
Sélection d'études et de revues de médecine interne qui requièrent une attention immédiate des cliniciens qui veulent s'informer des développements récents de la médecine. Présentation de ces articles sous forme de résumés à valeur ajoutée commentés par des experts cliniques. Accessible depuis le site Ovid pour les membres de l'ULg uniquement (restriction d'accès).
URL: http://www.acponline.org/journals/acpjc/jcmenu.htm
Evidence-Based Medicine [BMJ Publishing Group et American College of Physicians-American Society of Internal Medicine]. Accès payant.
Même vocation que l'ACP Journal Club
mais touchant un plus grand nombre de disciplines, comme la médecine générale, la chirurgie, la gynécologie, l'obstétrique, la pédiatrie, la psychiatrie. Présentation de ces articles sous forme de résumés à valeur ajoutée commentés par des experts cliniques. Les critères de sélection et d'analyse des articles sont repris sur le site d'EBM Journal. Accessible depuis le site Ovid pour les membres de l'ULg uniquement (restriction d'accès). 
URL: http://www.acponline.org/journals/ebm/pastiss.htm?idx
EBM Journal Edition française du journal Evidence-Based Medicine. Accès payant.
URL: http://www.ebm-journal.presse.fr/
EBM Reviews [Ovid Technologies, Inc.]. Accès payant.
Base de données reprenant les publications de la Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), du Cochrane Controlled Trials Register (CCTR) (registre d'essais cliniques compilés par la Cochrane Collaboration), de l'ACP Journal Club, d'Evidence-Based Medicine et de la Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE). Accessible depuis le site Ovid pour les membres de l'ULg uniquement (restriction d'accès). URL: http://gateway.ovid.com/autologin.html.
CRD Databases 'National Health Service Centre for Reviews and Dissemination (CDR)' [Université de York (UK)]. Accès gratuit.
URL: http://nhscrd.york.ac.uk/welcome.html
  1. DARE [Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness]
    Résumés structurés (résumé présenté dans un format standardisé, en utilisant un vocabulaire partiellement contrôlé) de revues systématiques obtenues de différentes sources et appréciées de manière critique par les spécialistes du NHS Centre for Reviews and Dissemination. Il est possible  d'y accéder également pour les membres de l'ULg (restriction d'accès) depuis le site Ovid.
  2. NHS EED [NHS Economic Evaluation Database]
    Résumés correspondant à des évaluations économiques des différentes pratiques médicales estimées en terme d'analyses coût-bénéfice et coût-efficacité.
  3. HTA [Health Technology Assessment Database]
    Résumés des évaluations des technologies utilisées dans le domaine des soins de santé

3.2.1.3. Bases de données personnelles    Haut

Il est important de pouvoir conserver les références bibliographiques intéressantes dans une base de données personnelles. Il existe différents logiciels de gestion de la bibliographie, par exemple "Reference Manager" et "EndNote" qui existent à la fois en version PC et MAC, qui restent faciles à utiliser et qui présentent l'avantage majeur d'être couplés à des programmes de traitement de texte.

3.2.2. Quel type d'étude choisir?    Haut

Pour la recherche d'articles pertinents, il faut tenir compte du type d'étude afin de vérifier :

1. s'il est d'un niveau de preuve suffisant:

Etablissement d'une "hiérarchie" des différents types d'étude (présentée sous la forme d'une pyramide), établie en fonction de leur qualité méthodologique intrinsèque et allant, par ordre croissant, des séries de cas à l'étude transversale, à l'étude de cas-témoins, à l'étude de cohortes puis à l'essai contrôlé randomisé et la méta-analyse (Bouilliez et al, 1997; Matillon et Durieux, 1994);
Réalisation de quantifications du niveau de preuve des différents types d'étude.

2. s'il est le plus approprié à la question posée:

Recommandations en fonction du niveau de preuve pour les études réalisées dans le cadre du traitement, de l'étiologie, du pronostic et du diagnostic dont on a tiré une présentation simplifiée au tableau 3
   
Tableau 3: Qualité des études réalisées dans le cadre du traitement, de l'étiologie, du pronostic et du diagnostic
Sackett DL
, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-Based Medicine: how to practice and teach EBM. Second ed. London: Churchill Livingstone; 2000.
Types d'étude

 

Grade des recommandations

A

B

C

D

E

raitement
Revue systématique d'essais contrôlés randomisés (avec homogénéité) OU essai contrôlé randomisé individuel (avec IC étroit) OU situation où le traitement amène une amélioration évidente ("tout ou rien")* Revue systématique  d'études de cohortes (avec homogénéité) OU étude de cohorte individuelle (incluant les essais contrôlés randomisés de faible qualité (suivi < 80%)) OU recherche de l'issue Revue systématique d'études de cas-témoins (avec homogénéité) OU étude de cas-témoin individuelle Série de cas OU études de cohortes OU de cas-témoins de faible qualité Opinions d'experts OU articles de recherche
Etiologie Revue systématique d'essais contrôlés randomisés (avec homogénéité)** OU essai contrôlé randomisé individuel (avec IC étroit) OU situation où l'exposition a une influence évidente sur l'issue ("tout ou rien")* Revue systématique  d'études de cohortes (avec homogénéité) OU étude de cohorte individuelle (incluant les essais contrôlés randomisés de faible qualité (suivi < 80%)) OU recherche de l'issue Revue systématique d'études de cas-témoins** (avec homogénéité) OU étude de cas-témoin individuelle Série de cas OU études de cohortes OU  de cas-témoins de faible qualité Opinions d'experts OU articles de recherche
Pronostic Revue systématique  de cohortes de patients pris au début de la maladie (inception cohort) (avec homogénéité) OU  cohorte individuelle de patients pris au début de la maladie (inception cohort) avec un suivi » 80% OU
"guide de prédiction clinique" ***
situation où le facteur pronostique prédit de manière évidente l'issue ("tout ou rien")*
Revue systématique d'études de cohortes rétrospectives (issue précisée) OU
étude de cohorte rétrospectiveoù la relation entre le facteur pronostique et l'issue est étudiée pour un groupe systématique de patients
   Série de cas OU études de cohortes (inception cohort) de faible qualité (suivi < 80%)
Opinions d'experts OU articles de recherche
Diagnostic Revue systématique d'études diagnostiques de bon niveau: comparaison indépendante et 'en aveugle' du test diagnostique avec un standard de référence sur un large spectre**** de patients consécutifs OU test diagnostique dont les résultats donnent un diagnostic indiscutable (SnNél & SpPaf)***** Revue systématique d'études diagnostiques de moins bon niveau: comparaison indépendante et 'en aveugle' du test diagnostique et du   standard de référence soit sur des patients non consécutifs soit sur un spectre trop étroit de malades Comparaison indépendante et 'en aveugle' d'un spectre approprié de patients mais le standard de référence n'est pas appliqué à tous les patients de l'étude Le standard de référence n'est pas appliqué de manière indépendante ou 'en aveugle' Opinions d'experts ou articles de recherche

*  Tout ou rien: TRAITEMENT: situation rencontrée lorsque tous les patients mouraient avant l'introduction du traitement et que maintenant, grâce au traitement, certains survivent ou lorsque certains patients mouraient avant l'introduction du traitement et que maintenant, grâce au traitement, tous survivent.
*  Tout ou rien: ETIOLOGIE: situation rencontrée lorsqu'il n'a jamais été rapporté que l'issue étudiée ait été provoquée ou empêchée par le facteur d'exposition.
*  Tout ou rien: PRONOSTIC: situation rencontrée lorsque l'absence de corrélation entre le facteur pronostique et l'issue n'a  jamais été rapportée.
** Même si les essais contrôlés randomisés sont les plus valides dans le cadre de l'étiologie, ils sont les moins fréquents, étant donné la difficulté à tirer deux populations au sort, dont une sera exposée au facteur de risque et l'autre pas. Par contre, les études de cas-témoins qui consistent à prendre 2 groupes, un ayant la maladie et l'autre pas et à regarder en arrière pour rechercher le facteur de risque sont les plus nombreuses car les plus pratiques à réaliser.
*** Outils d'aide au diagnostic faisant intervenir des données issues de l'anamnèse, de l'examen clinique ou de tests diagnostiques simples.
**** Large spectre: incluant des non-malades ainsi que des patients à des stades intermédiaires et avancés de la maladie
***** SnNél (SnNouts) et SpPaf (SpPins) sont des acronymes, signifiant respectivement que:
- quand un test diagnostique a une Sensibilité très élevée dans la détection d'une maladie donnée, un résultat Négatif permet en pratique d'éliminer le diagnostic;
- inversement, quand un test diagnostique a une Spécificité très élevée, un résultat Positif permet d'affirmer le diagnostic.

Pour une question posée dans le cadre d'un pronostic, il est important de sélectionner des études de cohortes de patients ("cohort study") pris au début de la maladie (Rosenberg et Donald, 1995).

Pour estimer la précision d'un test diagnostic, il est nécessaire de sélectionner des études transversales ("cross-sectional study") réalisées sur des patients qui, sur base d'observations cliniques, sont supposés avoir la maladie étudiée.

S'il est vrai que la "Médecine Factuelle" se base fréquemment sur des essais contrôlés randomisés et des méta-analyses, elle s'appuie aussi sur des études transversales ou de suivi bien construites et parfois sur des études relevant des sciences fondamentales telles que la génétique et l'immunologie (Rosenberg et Donald, 1995).

3.2.3. Comment définir la qualité d'une recherche (sensibilité et spécificité)?    Haut

La qualité d'une recherche dépend du meilleur compromis entre deux critères: la sensibilité et la spécificité qui agissent de manière inverse.

Une recherche "sensible" permet de retrouver la plupart des documents pertinents présents dans la base de données au risque d'inclure des documents moins pertinents (recherche large ou "broad search").
Une recherche "spécifique" permet de retrouver les documents les plus pertinents de la base de données, au risque d'en rater certains (recherche étroite ou "narrow search").

3.2.4. Comment développer une stratégie de recherche? (Centre for Evidence-Based Medicine)    Haut

Il s'agit de développer correctement la stratégie de recherche à partir de la question clinique posée. Il est conseillé de procéder comme indiqué au tableau 4 :

Tableau 4 : Développement d'une stratégie de recherche
1. Formuler correctement la question clinique

1.a. Définir le type de question clinique:

         -  Diagnostic?
         -  Etiologie / causalité?
         -  Intervention thérapeutique?
         -  Pronostic?    
         -  Autre?

1.b. Décomposer la question en fonction des critères PICO

- Critère P (Patient or Problem) = concept 1
- Critère I (Intervention) = concept 2
- Critère C (Comparison intervention) = concept 3
- Critère O (Outcomes) = concept 4

1.c. Combiner les différents concepts au moyen des opérateurs booléens

2. Décider dans quelle base de données chercher:
  1. Chercher dans Medline, y compris Pre-Medline
  2. Chercher dans d'autres bases de données que Medline
3. Vérifier quel type d'étude sera d'un niveau de preuve suffisant et le plus adapté à la question clinique posée
4. Rechercher les différents concepts (voir point 1):
  1. Explication d'une recherche pertinente dans Medline (Haynes et al., 1994)
    Des guides ont été développés dans le domaine du diagnostic, de l'étiologie / causalité, de l'intervention thérapeutique, du pronostic et des revues systématiques afin de retrouver les articles les plus pertinents possibles. Ces guides contiennent tous les termes intéressants à introduire éventuellement dans la stratégie de recherche: le vocabulaire courant (langage naturel), le vocabulaire contrôlé (descripteurs et sous-descripteurs), le type d'étude, les éléments de statistique et les critères d'évaluation à prendre en considération.
  2. Explication d'une recherche pertinente dans les autres bases de données (Embase, Embase Alert, Biosis Previews, Cancerlit, PDQ)

Pour améliorer la qualité de la stratégie de recherche, il est conseillé de procéder comme indiqué au tableau 5:

Tableau 5 : Amélioration de la qualité de la recherche
Elargir ou préciser la question (se rappeler qu'une recherche large (broad search) peut fournir quelques résultats non pertinents et qu'une recherche étroite (narrow search) peut exclure des résultats pertinents)

Elargir la question (Wilczynski et al, 1993)

Plusieurs options sont possibles:

parcourir les citations pertinentes à la recherche d'autres termes à incorporer dans la recherche: des mots du langage naturel (avec troncature) à combiner éventuellement avec NEAR ou ADJ pour les retrouver dans une même phrase et dans n'importe quel ordre ou des descripteurs (vocabulaire contrôlé)
essayer différentes combinaisons de termes
ajouter et combiner des termes apparentés en utilisant OR
utiliser une combinaison du langage naturel et des descripteurs en utilisant le OR
sélectionner tous les sous-descripteurs
remonter dans le temps pour la recherche

Préciser la question (Wilczynski et al, 1993)

Plusieurs options sont possibles:

prendre des termes plus spécifiques dans la recherche en langage naturel ou des descripteurs plus spécifiques
utiliser des descripteurs plutôt que des termes du langage naturel
sélectionner des sous-descripteurs spécifiques
combiner avec l'opérateur booléen AND tous les aspects de la question
appliquer des limites: langue, être humain, type de publication, pays ou année de publication

3.2.5. Filtres méthodologiques pour la recherche de publications pertinentes    Haut

Il existe également des "filtres méthodologiques"star.gif (534 octets) développées par Anne McKibbon (Wilczynski et al, 1993) qui sont des stratégies de recherche qui permettent de retrouver des publications pertinentes de haute qualité dans le domaine du diagnostic, du traitement, de l'étiologie et de la causalité, du pronostic, des essais contrôlés randomisés et des revues systématiques. Sur base de ce principe, le site PubMed propose des recherches automatisées soit plus sensibles soit plus spécifiques sur un sujet donné dans le domaine de l'étiologie, du pronostic, du diagnostic et du traitement ("clinical queries using research methodology filters"). Les guides présentés plus haut et développés dans le domaine du diagnostic, de l'étiologie / causalité, l'intervention thérapeutique, du pronostic et des revues systématiques ont également été préparés en suivant ces filtres.

3.3. Evaluation critique de la validité et de l'intérêt des résultats    Haut

La troisième étape de la "Médecine Factuelle" consiste à évaluer de manière systématique la validité et l'intérêt des résultats et d'extraire les preuves qui sont à la base des décisions cliniques.

Malheureusement, une large proportion de recherches médicales publiées manque soit de pertinence soit d'une rigueur méthodologique suffisante pour être utilisées comme bases de décisions cliniques (Sackett et al, 1996).

De plus, il existe des sources de variabilité et d'erreur dans les essais cliniques. Elles sont de plusieurs types:

1. Erreurs aléatoires liées aux fluctuations de l'échantillonnage:

la répétition d'une même étude sur le même échantillon de patients et dans des conditions rigoureusement identiques n'arrive jamais exactement au même résultat par le simple fait du hasard

2. Erreurs systématiques, appelées biais. Ce type d'erreur dépend de la façon dont est organisée l'étude et d'interférences inhérentes au problème de santé étudié. On distingue:

les biais de sélection dus à la constitution des échantillons
les biais d'exécution liés à des différences dans la mise en oeuvre du protocole dans le groupe traité et dans le groupe contrôle
les biais dans le suivi de l'échantillon liés à des différences systématiques au niveau des pertes du groupe traité et du groupe témoin
les biais de mesure dus aux recueils des mesures et à des erreurs d'observation
les biais de confusion dus à la non prise en compte de variables liées en même temps à l'intervention et à la maladie

Pour résoudre ces problèmes, une méthode simple et structurée , appelée "appréciation critique de la littérature"("critical appraisal" en anglais), a été développée par plusieurs équipes de travail aux USA, au Canada et en Angleterre. Il s'agit d'un certain nombre de règles qui sont disponibles sous forme de grilles d'évaluation et qui sont présentées dans une série d'articles publiés dans le JAMA entre 1993 et 1997, les "Users' guides to the medical literature" et dans "Clinical epidemiology : a basic science for clinical medicine" (Sackett et al, 1991; Moher et al, 1995). Ces grilles vont permettre l'évaluation des articles en fonction de l'aspect clinique abordé : le diagnostic, la causalité, l'efficacité thérapeutique et le pronostic. De telles grilles d'évaluation ont également été développées pour évaluer les revues systématiques.

L'évaluation critique des recherches cliniques publiées consistera à s'assurer, pour les erreurs aléatoires, qu'il y a eu une analyse statistique (et pas seulement descriptive) des résultats et que les tests utilisés sont adéquats. Pour les biais, il s'agit d'essayer de les repérer et de voir s'ils ont été bien pris en compte lors de la conception de l'étude et de l'analyse des résultats.

3.4. Intégration des résultats de l'évaluation dans la pratique clinique courante    Haut

La quatrième étape de la "Médecine Factuelle" est l'intégration des résultats de l'évaluation dans la pratique clinique courante.

Les résultats de l'évaluation ne sont applicables à un patient donné que pour autant qu'il ne soit pas différent des patients inclus dans l'étude. Il convient ensuite d'évaluer les risques et les bénéfices potentiels du traitement sur le patient en question (Sarasin et Gaspoz, 1997).

La "Médecine Factuelle" est une approche qui vise à améliorer la prise en charge des patients. Elle ne se limite pas à rechercher des données prouvées scientifiquement mais elle fait également appel à l'expertise clinique individuelle qui déterminera la mise en application ou non des preuves dans la prise de décision clinique concernant un patient particulier.

D'après Rosenberg (Rosenberg W et Donald A, 1995), les réunions au sein des différentes équipes et les discussions entre cliniciens favorisent cette étape d'intégration des preuves dans la pratique médicale courante.

   4. Avantages et inconvénients d'EBM    

Les avantages de l'EBM sont les suivants:

Mise à jour des connaissances de base
Perfectionnement des techniques de recherche documentaire
Amélioration des habitudes de lecture
Confiance accrue lors de la prise de décision clinique
Stimulation de l'uniformité des soins via la mise sur pied de protocoles et de standards communs
Optimisation possible des moyens disponibles grâce à l'évaluation réalisée sur l'efficacité de différents traitements
Meilleure compréhension et évaluation plus critique des méthodes utilisées en recherche clinique
Accessibilité à des praticiens de niveaux différents (cliniciens expérimentés, assistants, étudiants) et également à des non-cliniciens
Amélioration de la communication entre les cliniciens et les autres scientifiques


Les inconvénients de l'EBM sont repris ci-dessous:

Besoin de temps pour l'apprentissage et la pratique de la méthode
Nécessité d'un minimum de matériel et de connaissances informatiques


   5. Ressources EBM      

 Lien vers les Ressources EBM

 

   6. Références    

American College of Physicians (Page consultée le 5 avril 1999). Evidence-Based Medicine: Purpose and Procedure (Abbreviated)* [En ligne]. Adresse URL:  http://www.acponline.org/journals/ebm/purpproc.htm.

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Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. The periodic health examination. Canadian Medical Association Journal. 1979; 121:1193-1254.


Centre for Evidence-Based Medicine (Page consultée le 5 avril 1999). Searching for the Best Evidence in Clinical Journals [En ligne]. Adresse URL:  http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/searching.html#method.


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Feinstein
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Sarasin FP, Gaspoz JM. Comment améliorer la diffusion et l'adoption dans la pratique quotidienne d'une médecine fondée sur des preuves? Médecine et Hygiène. 1997;55:2021-4.


Scherrer JR. Le micro-ordinateur personnel du médecin, connecté au réseau Internet. Médecine et Hygiène. 1998;55:150-3.

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